[서식 1] 통일형 예비사회적기업 지정신청서

통일형 예비사회적기업 지정신청서
① 신청기관명
② 대 표 자			③사업자등록번호
④ 소 재 지
⑤ 연 락 처		☏ (FAX. )	⑥대 표 자	성명: (E-mail: )
⑦ 조직형태		1. 법령상 인정되는 조직형태 □ 민법상 법인․조합 □ 상법상 회사 □ 공익법인 □ 비영리민간단체 □ 사회복지법인 □ 생활협동조합 □ 그 밖에 다른 법률에 따른 비영리단체 2. 법령이외 인정되는 조직형태 □ 법인․단체 내 사업단 □ 법인으로 보는 단체 □ 기타(문화단체 등)
⑧ 사회적목적 실현 유형		□ 사회서비스제공형 □ 일자리제공형 □ 지역사회공헌형 □ 혼합형 □ 기타형
⑨ 유급 근로자 현황		전체유급 근로자수(A)	취약계층 근로자수(B)	취약계층 비율(B/A)
		명	명	%
⑩ 사회서비스 제공현황		사회서비스 수혜자수(A)	취약계층 수혜자수(B)	취약계층 수혜비율(B/A)
		명	명	%
⑪ 사회적목적 투자 정관 명시		□ 배분 가능 이윤의 2/3 투자 □ 해산 및 청산시 2/3 투자
⑫ 사업분야			⑬주된 사업내용:
⑭ 유사사업 지정		□ 마을기업 □ 기타 □ 농어촌공동체회사 □ 지역형 예비사회적기업
「통일형 예비사회적기업 지정 및 사회적기업 인증추천을 위한 운영지침」에 따라 위와 같이 ｢통일형 예비사회적기업｣ 지정을 신청합니다. 20 년 월 일 신청기관 대표 (서명 또는 인) 통일부장관 귀하
구비서류	가. 필수서류 1) 사회적기업 인증계획서 [붙임2] 2) 조직형태를 확인할 수 있는 서류 3) 사회적 목적 실현 판단기준의 충족 여부를 확인할 수 있는 서류 4) 유급근로자 명부 5) 정관·규약 등(해당되는 기업만 제출) 6) 재무제표 등 영업활동 실적을 객관적으로 증명할 수 있는 서류 7) 노동관계법령 및 수행사업 관련법 준수 확인서 8) 사회적기업 사이버교육 수강확인증(한국사회적기업진흥원 홈페이지 참조, www.socialenterprise.or.kr) 9) 정보수집‧이용‧제공에 관한 동의서 나. 선택서류(*심사시 반영) 1) 공공기관등과 구매지원 혹은 위탁계약서 사본 2) 지역형 예비사회적기업 지정서

【서식 2】사회적기업 인증계획서

사회적기업 인증계획서
◈ 기관개요
기 관 명			대 표 자
소 재 지
◈ 요건충족 계획
인증유형	□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 □ 기타형
조직형태	인증 시 조직형태 - 조직형태의 변경이 필요한 경우에는 변경계획 작성
근로자 고용계획	유급근로자 고용 및 복무관리 등 계획(정규직 00명 등)
의사결정 구조	이해관계자가 참여하는 의사결정구조 형성 계획 - 이사회, 운영위원회 등 운영 계획
정관규약	정관․규약등 제․개정 계획 - 상법상 회사의 경우에는 이윤 재투자 등 내용 포함
◈ 사회적 목적 실현을 위한 사업계획
사업 목표	기업 활동을 통해 실현하고자 하는 사회적 미션, 사회적 가치 등
사업 필요성	지역사회 현안 및 문제점, 해결방안 등
사회적 목적 실현을 위한 추진방법	▣ 사업 세부내용, 사업수단, 마케팅, 및 홍보, 지역사회 연계 등 ▣ 사회서비스 제공, 지역사회공헌 등 구체적 사회적목적 실현에 대한 계획
◈ 지속가능성 및 자립능력 확보 방안
영업수입 확보방안	▣ 영업수입의 확보를 위한 영업활동 계획 및 영업외수입의 확보 방안 - 위탁계약, 판로개척, 지원금 확보방안 등 구체적인 수입확보 방안을 작성 ▣ 상품 또는 서비스의 구체적인 내용 등
영업외 수입 확보방안	▣ 후원금 등 영업외 수입 활보를 위한 활동 계획 및 확보방안 - 회원명부, 지원금 확보방안 등 구체적인 수입확보 방안을 작성 ▣ 상품 또는 서비스의 구체적인 내용 등
지역사회 협력방안
기타
◈ 단계별 세부추진계획
1단계 (0000.00부터~ 0000.00까지)	사업계획수립
2단계 (0000.00부터~ 0000.00까지)	인증을 위한 구체적인 사업추진
3단계 (0000.00부터~ 0000.00까지)	미비한 요건에 대한 집중 관리
4단계 (0000.00부터~ 0000.00까지)	사회적기업 인증 신청
◈ 기타 인증 추진계획
연계기업, 기관 등 네트워크 형성계획을 포함하여 사회적기업 인증을 위해 추진하고자 하는 계획을 작성

※ 필요시 별지작성

【서식 3】유급근로자 명부

유급근로자 명부
연번	근로자 성명	생년월일	성별	①취약계층 유형	②입사일 (퇴사일)	③월 임금액 (단위:원)	④주 근로시간	⑤고용형태 (4대보험 가입여부)	⑥직종
1	홍○○	91.02.03	남	해당없음	16.03.01 (17.11.30.)	2,500,000	40시간	기간제 (미가입)	사무직
2	박○○	74.04.01	여	결혼이민자	16.03.01	2,000,000	40시간	무기계약직 (가입)	서비스종사자
위 내용이 사실임을 확인하고 제출합니다. 년 월 일 신청기업 대표 (서명 또는 인) 통일부장관 귀하
※ 작성방법 ① 아래의 취약계층 유형 중 선택하며, 취약계층이 아닌 경우 ʻ해당없음ʼ으로 작성(사회적기업 육성법 시행령 제2조 참조) - 저소득자, 고령자, 장애인, 성매매피해자, 청년･경력단절여성, 북한이탈주민, 가정폭력피해자, 한부모가족보호대상자, 결혼이민자, 갱생보호대상자, 범죄구조피해자, 장기실직자, 수형자, 소년원생, 보호관찰청소년, 노숙자, 약물 등 중독자 ② 입사일은 근로계약서의 근로개시일(근로시작일)로 기재하며, 퇴사일은 퇴사한 경우 기재 ③ 근로계약서 기준 월 임금액으로 작성하고 시간급일 경우 최근 3개월 기준 월 평균 임금액 작성 ④ 1주 기준 평균 근로시간 작성(ex: 주 40시간, 주 30시간, 주 20시간 등) ⑤ 아래 근로계약 유형 중 선택 - 기간제 : 근로계약기간을 정한 근로자(ex: 1년 계약 등) - 무기계약직 : 근로계약기간을 정하지 않은 근로자(ex: 정규직 등) ⑥ 관리자, 전문직, 사무직, 서비스종사자, 판매직, 단순노무직 중 택일

【서식 4】노동관계법령 및 수행사업 관련법 준수 확인서

(앞쪽)

노동관계법령 및 수행사업 관련법 준수 확인서

• 예비사회적기업 지정요건을 확인하기 위한 것이므로 반드시 ʻ대표자ʼ 직접 작성

• 허위로 작성할 경우에는 지정 취소 및 기 지원받은 보조금 전액환수 될 수 있음

1	ʻ근로기준법ʼ, ʻ최저임금법ʼ을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	예시) ․ 근로계약을 서면으로 체결하고 1부는 근로자에게 교부 ․ 매월 임금 정기 지급 ․ 최근 3개월 이내 임금 및 퇴직금 체불 없음 ․ 주휴수당(일명 주차수당) 지급 ․ 최저임금 이상 임금 지급(* 2017년 시간급 6,470원, 월209시간 기준 1,352,230원) ․ 기타 근로기준법 및 최저임금법 준수사항
2	ʻ직업안정법ʼ ʻ파견법ʼ 등 노동관계법령을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	예시) ․ 근로자 모두 4대보험에 가입하였음 ․ 4대보험 체납 없음 ․ 최근 3개월 이내 부당해고 하였거나 부당해고로 조사받는 등 위반사항 없음 ․ 노동청, 노동위원회 등에 법령 위반 등으로 신고･접수된 사항 없음 ․ 기타 노동관계법령 준수하고 있음
3	수행사업 관련 현행법령을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	예시) ․ 식품위생법령 위반사항 없음 ․ 여객자동차 운수사업법령 위반사항 없음 ․ 법인세법 등 기타 사업관련 현행법령 준수하고 있음
4	대표자가 다른 사회적기업 또는 예비사회적기업을 운영하고 있거나 운영한 사실이 있나요	□예 □아니오
6	과거에 사회적기업 또는 예비사회적기업을 운영하다가 인증(지정) 취소되거나 반납한 사실이 있나요	□예 □아니오
7	최근 2년간(’17～’18) 3회 이상 예비사회적기업 지정심사에 탈락한 사실이 있나요	□예 □아니오
8	마을기업, 부처형･지역형 예비사회적기업 또는 기초지자체 예비사회적기업 등으로 지정받은 사실이 있나요. * 해당사항 있을 경우 관련 지정서 사본 별첨 제출	□예 □아니오

위 내용이 사실임을 확인하고 제출합니다.

년     월     일

신청기업 대표               (서명 또는 인)

통일부장관 귀하

(뒤쪽)

노동관계법령의 범위

1. ｢근로기준법｣

2. ｢최저임금법｣

3. ｢남녀고용평등과 일･가정 양립 지원에 관한 법률｣

4. ｢임금채권보장법｣

5. ｢산업안전보건법｣

6. ｢진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률｣

7. ｢노동조합 및 노동관계조정법｣

8. ｢교원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률｣

9. ｢근로자참여 및 협력증진에 관한 법률｣

10. ｢근로복지기본법｣

11. ｢건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률｣

12. ｢파견근로자보호 등에 관한 법률｣

13. ｢근로자퇴직급여 보장법｣

14. ｢공무원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률｣

15. ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣

16. ｢고용상 연령차별금지 및 고령자고용촉진에 관한 법률｣
(제1장의 2의 적용과 위반사항 조치에 관한 업무에 한정)

【별지 5-1】사회서비스 제공형 예비사회적기업 사실확인서

사회서비스 제공형 예비사회적기업 사실확인서
신청기관명
사회서비스 제공 수혜자		전체 서비스 수혜자(A)		취약계층 수혜자(B)		취약계층 수혜자 비율(B/A)
		명		명		%
취약계층 수혜자		연번	이름	출생년도	구분(사회적기업 육성법 시행령 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
		1	ㅇㅇㅇ	79.01.01	저소득자
					※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제1호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호가목에 따라 위 내용이 사실임을 확인하고 제출합니다. 년 월 일 신청기업 대표 (서명 또는 인) 통일부장관 귀하
구비 서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류						수수료 없 음

【서식 5-2】일자리제공형 예비사회적기업 사실확인서

일자리 제공형 예비사회적기업 사실확인서
신청기관명
근로자		전체 근로자(A)				취약계층 근로자(B)		취약계층 근로자 비율(B/A)
		명				명		%
영업활동을 통한 수입(매출액)		총사업비		총노무비(A)			총수입(B)		총수입(B)/ 총노무비(A)
		원		원			원		%
취약계층 근로자		연번	이름		출생년도		구분(사회적기업 육성법 시행령 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
		1	ㅇㅇㅇ		79.01.01		저소득자
							※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제2호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호나목에 따라 위 내용이 사실임을 확인하고 제출합니다. 년 월 일 신청기업 대표 (서명 또는 인) 통일부장관 귀하
구비 서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류									수수료 없 음

【서식 5-3】지역사회공헌형 예비사회적기업 사실확인서

지역사회 공헌형 예비사회적기업 사실확인서
신청기관명
사업지역			시/도 시/군/구
지역 사회 공헌형 ㉮	일자리 제공		전체 근로자(A)				지역취약계층 근로자(B)				지역취약계층 근로자 비율(B/A)
			명				명				%
	사회서비스 제공		전체 서비스 수혜자(A)				지역취약계층 수혜자(B)				지역취약계층 수혜자 비율(B/A)
			명				명				%
	영업활동을 통한 수입 (매출액)		총사업비			총노무비(A)				총수입(B)			총수입(B)/ 총노무비(A)
			원			원				원			%
	지역취약계층 근로자 또는 수혜자		구분	연번		이름				출생년도			취약계층 유형
			근로자	1		ㅇㅇㅇ				79.01.01			저소득자
			수혜자
													※ 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
	지역자원 연계현황		지역의 인적･물적 자원 활용
			지역주민의 소득･일자리 증대활용
지역 사회 공헌형 ㉯	지역사회 문제해결		해당분야 수입(A)		전체 수입(B)			A/B	해당분야 지출(C)			전체 지출(D)			C/D
			원		원			%	원			원			%
지역 사회 공헌형 ㉰	사회적목적 추구조직 지원		해당분야 수입(A)		전체 수입(B)			A/B	해당분야 지출(C)			전체 지출(D)			C/D
			원		원			%	원			원			%
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제3호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호다목에 따라 위 내용이 사실임을 확인하고 제출합니다. 년 월 일 신청기업 대표 (서명 또는 인) 통일부장관 귀하
구비 서류		지역취약계층임을 확인할 수 있는 서류 ※ 비고 1. ʻʻ사회적기업의 필요성ʼʼ란에는 해당 사업지역에서 사회적기업의 지역사회 공헌이 필요한 이유를 구체적으로 적습니다. 2. ʻʻ지역취약계층 근로자 또는 수혜자ʼʼ란의 세부 내역 작성란이 부족한 경우에는 별도로 작성하여 제출하시면 됩니다. 3. ʻʻ지역사회 공헌 현황ʼʼ란에는 분야별 실적을 구체적으로 적습니다.												수수료 없 음

【서식 5-4】혼합형 예비사회적기업 사실확인서

혼합형 예비사회적기업 사실확인서
신청기관명
일자리 제공		전체 근로자(A)				취약계층 근로자(B)		취약계층 근로자 비율(B/A)
		명				명		%
사회서비스 제공		전체 서비스 수혜자(A)				취약계층 수혜자(B)		취약계층 수혜자 비율(B/A)
		명				명		%
영업활동을 통한 수입(매출액)		총사업비		총노무비(A)			총수입(B)		총수입(B)/ 총노무비(A)
		원		원			원		%
취약계층 근로자 또는 수혜자		연번	이름		출생년도		구분(사회적기업 육성법 시행령 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
		1	ㅇㅇㅇ		79.01.01		저소득자
							※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제4호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호라목에 따라 위 내용이 사실임을 확인하고 제출합니다. 년 월 일 신청기업 대표 (서명 또는 인) 통일부장관 귀하
구비 서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류									수수료 없 음

【서식 5-5】기타형 예비사회적기업 사실확인서

기타형 예비사회적기업 사실확인서
신청기관명
일자리 제공의 대상 및 내용
사회서비스 제공의 대상 및 내용
영업활동을 통한 수입(매출액)		총사업비	총노무비(A)	총수입(B)	총수입(B)/ 총노무비(A)
		원	원	원	%
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제2항과 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호마목에 따라 위 내용이 사실임을 확인하고 제출합니다. 년 월 일 신청기업 대표 (서명 또는 인) 통일부 장관 귀하
구비 서류	사업위탁계약서 사본 등 사회적 목적 실현 여부를 확인할 수 있는 서류 (해당하는 경우에만 제출합니다)					수수료 없 음

【서식 6】 사업계획서 <사업별 3매 이내로 작성>

사 업 계 획 서
◈ 기관개요
기 관 명	(사업단인 경우 “○○○법인 내 사업단 ○○○”으로 기재)
대 표 자			사업자등록번호
사회적목적 실현유형	□ 일자리제공 □ 사회서비스제공 □ 지역사회공헌 □ 혼합 □ 기타
◈ 사업계획
사업내용		현재 추진중인 사업내용을 사업건별로 기재 (추진사업이 3건이면 사업계획서 3부 작성)
마케팅 및 홍보방안
수혜내용 (서비스 내용/가격)
사회서비스제공 (서비스 내용, 지원대상 취약계층)
사업개발․연구 교육훈련 계획
수익확보 수단 및 수익창출 근거
수익 사용계획
향후계획

【서시 7】개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서

개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서

예비사회적기업 지정을 신청하는 기업 대표자의 개인식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망에 수집․관리하고 있습니다.

‣ 개인정보의 수집․이용 목적: 예비사회적기업 대표자의 이력 관리, 사업자등록 상태 조회, 예비사회적기업 실적․성과 평가 등에 활용

‣ 수집하는 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호, 전화번호(핸드폰)

‣ 개인정보의 보유 및 이용기간: 전산망에서 수집 및 계속 관리

‣ 개인정보의 제공: 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자
선정과 관리의 목적으로 제공

본인은 위의 내용에 따른 예비사회적기업 지정 신청을 위하여 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

신청기업 대표               (서명 또는 인)

성 명
주민등록번호	-