‘다함께! 대박’ 참가신청서

단체(기관)명
주 소	(우: )
담당자
연락처	전화: 이메일:
참가 희망 프로그램	참가 프로그램 ※ 1개만 선택 가능
	1일 ( )	1박 2일 ( )
	참여 희망 일자 ※별도 협의 가능
	1순위) 2순위) 3순위)	1순위) 2순위) 3순위)
기타 요청 사항
개인정보 수집·이용 동의	대한민국역사박물관은 정보 주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 ｢개인정보보호법｣ 제15조와 제17조에 의거하여, 다음과 같이 개인정보를 요청합니다. 1. 수집목적: ‘다함께 대박!’ 관련 각종 안내 및 연락 2. 수집항목: 기관 담당자 성명, 연락처, 이메일 3. 보유기간: 2018년 12월 31일 4. 교육신청자는 개인정보 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우 교육 신청이 불가합니다. 5. 참여기관으로서 선정된 후에는 여행자보험 가입을 위해 참여자 전원에 대한 개인정보(주민번호, 전화번호 등)수집을 추가로 진행합니다. 6. 초상권 활용 관련 박물관 내부 활용과 기록 보존을 위해 프로그램 참여자의 활동 모습을 촬영합니다.
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우리 기관은 대한민국역사박물관 ‘다 함께 대박!’ 프로그램에 참여하고자 합니다.

2018년	월     일

신청자 :	(인)

대한민국역사박물관장 귀하