공공의료체계지원 신청서(□신규 □재신청 □변경)

신청인	성명(성별)	(남, 여)	생년월일
	주 소		연 락 처	H ․ P : 전자메일 :
대리인 (보호자)	성 명		관 계
	주 소		연 락 처	H ․ P : 전자메일 :
진단 정보	병 명		상병코드
	진단기관		연 락 처
의료보장		의료급여(1종 ▢ / 2종 ▢) 건강보험(직장 ▢ / 지역 ▢)
진료 희망병원			지원범위
환수에 대한 안내 및 동의		허위 및 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원 받은 비용을 반환하여야 하며, 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 동의자 : (서명)

※ 신청서와 함께 반드시 제출해야할 서류

① 북한이탈주민 등록확인서(발급일 기준 2개월 이내)

② 병명과 상병코드를 확인할 수 있는 서류(진단서 또는 처방전 사본 등)

③ 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 대한 동의서(제공 양식)

< 참고사항 >

1. 재단은 신청서를 접수 이후 2주 이내 신청인에게 신청서 검토 결과를 문자 또는 유선통보해드립니다.

2. ‘지원범위’는 재단의 만성․중증․희귀성 질환 지원금액인 연 최대 700만원 한도 내에서 기재하시면 됩니다.

3. 신청서 검토 결과 공공의료체계지원 대상이 아닐 경우일 수 있기 때문에 미리 재단 담당자에게 신청 대상 여부를 문의(02-3215-5830)해주시기 바랍니다.

20   년    월    일

신청인(또는 대리인) :             (서명)

북한이탈주민지원재단 이사장 귀하

접수방법 : 팩스(02-3215-5799) 또는 전자메일(dragon1373@nkrf.or.kr), 우편접수(04168,   서울시 마포구 새창로 7, 4층(도화동 565, SNU장학빌딩), 생활안정부 공공의료 담당자앞)