[ 개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공에 대한 동의서 ]

[북한이탈주민지원재단]은‘공공의료체계지원’에 필요한 개인정보의 수집•이용을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집•이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

귀하의 개인정보는 수집 목적 외 다른 목적으로는 이용하지 않으며, 정보주체가 개인정보에 대한 열람, 정정⋅삭제, 처리정지, 이의제기 하고자 할 때에는 개인정보보호책임자를 통해 요구할 수 있으며, 개인정보침해 시 개인정보처리방침 권익침해 구제방법을 통해 구제받을 수 있습니다.

1. 개인정보의 수집⋅이용

◯ 개인정보의 수집⋅이용목적

- 공공의료체계지원을 위함(지원대상 여부 및 지원범위 확인, 상담 등의 사후관리 등)

필수항목	성명, 성별, 생년월일, 입국년월일, 휴대폰 번호, 병명, 상병코드, 진단기관
선택항목	전자메일, 주소(실제 거주지)

◯ 수집하려는 개인정보의 항목

◯ 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 공공의료체계 지원일로부터 3년간 보관

◯ 상기 개인정보 수집⋅이용에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의 거부 시에는 공공의료체계 지원을 받을 수 없으며, 관련 재단 사업안내 및 상담서비스 제공에 제한될 수 있습니다.

( 위 내용에 동의합니다. ☐ 동의함   ☐ 동의하지 않음 )

2. 법정대리인 동의(만 14세 미만 아동의 경우에 해당, 개인정보보호법 제22조에 의거 법정대리인의 동의를 받습니다)

법정대리인 성명	연락처	관계
( 위 내용에 동의합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음 )

3. 민감정보 이용 (개인정보보호법 제22조에 의거 다음 목적으로 이용할 수 있습니다)

- 민감정보 이용 목적 : 공공의료체계지원                - 이용항목 : 병명, 상병코드, 진단기관

- 이용기간 : 공공의료체계 지원일로부터 3년간 보관

- 민감정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않을 시 공공의료체계지원이 불가능합니다.

( 위 내용에 동의합니다. ☐ 동의함   ☐ 동의하지 않음 )

4. 제3자 제공 (개인정보보호법 제17조에 의거 수집목적 내에서 제공할 수 있습니다)

① 제3자 제공기관 : 진료 희망병원                       - 제공목적 : 공공의료체계지원

- 제공항목 : 성명,성별,생년월일,주소,휴대폰 번호,병명   - 이용기간 : 공공의료체계 지원일로부터 3년간 보관

- 제3자 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않을 시 공공의료체계지원이 불가능합니다.

( 위 내용에 동의합니다. ☐ 동의함   ☐ 동의하지 않음 )

② 제3자 제공기관 : 지역적응센터(하나센터) 및 전문상담사  - 제공목적 : 지원 이후 사례관리(상담 등)

- 제공항목 : 성명,성별,생년월일,주소,휴대폰 번호,병명     - 이용기간 : 공공의료체계 지원일로부터 3년간 보관

- 제3자 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않을 시 사례관리 서비스가 제한될 수 있습니다.

( 위 내용에 동의합니다. ☐ 동의함   ☐ 동의하지 않음 )

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

년    월    일                동의자   성명 :               (인/서명)

북한이탈주민지원재단 이사장 귀하